Soutien aux réfugiés Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.5 Toutes vos coordonées resteront anonymes sur le site. *=information obligatoire This is a security field. If you want this form being sent leave the following email field blank: Nom, prénom * Civilité * Mr Mme Melle E mail * Vos propositions (elles resteront anonymes sur le site) * Hébergement Alimentaire Vêtements Cours de Français Soins médicaux Divers Détaillez * Vous représentez : * Une mairie Une association Un(e) particulier(e) Si vous êtes élu(e) d'une mairie, laquelle? Si vous êtes membre d'une association, laquelle? Code postal * Commune * Votre téléphone * Pour hébergement, indiquez nombre adulte et nombre enfant * Le logement est-il indépendant de votre logement * Oui Non Pour quelle durée ? * Ecole sur votre commune * Oui Non Moyens de transport * Hébergement meublé * Oui Non Le logement est-il isolé * Oui Non Les personnes accueillies pourront-elles bénéficier d'un environnement social * Oui Non